Selvitys erityisruokavaliosta
Huomaathan että tähdellä * merkityt kentät ovat vaadittuja.
 

Ruokailijan perustiedot
Nimi * Syntymäaika * ( pp.kk.vvvv )
Päivähoito / Koulu * Ryhmä / Luokka *
Huoltaja *   Puh.numero *   Sähköpostiosoite *
   
 

Erityisruokavalio ( täytä vain ruokavalioon kuuluvat kohdat )
Vähälaktoosinen ruokavalio    
Laktoositon ruokavalio    
Maidoton ruokavalio
Diabetes ( diabeetikot tuovat oman ateriasuunnitelmansa )
Gluteeniton
Syö tavallista ruokaa, mutta juo laktoositonta maitoa


Vilja-allergia
Vältettävä
 
 
Kasvisruokavalio ( lakto-ovovegetaarinen )
Kyllä Lisäksi syö:   kalaa broileria / kalkkunaa
 
Uskonto ja eettiset syyt
ei sianlihaa ei veriruokia ei broileria

Vältettävät ruoka-aineet
Kananmuna  ei siedä lainkaan  sietää ruoassa
Herne / Papu ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä    
Paprika ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
Selleri ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
Tomaatti ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
Manteli ei siedä lainkaan        
Pähkinä ei siedä lainkaan        
Soija ei siedä lainkaan        
Kala ei siedä lainkaan        
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena
ei siedä lainkaan sietää kypsennettynä sietää mausteena

Anafylaktinen oire *
Kyllä Ei

Lapseni on iltapäiväkerhossa välipalalla ( 1-2 lk )
Kyllä  

Lapseni on esikoulussa:
aamupalalla Kyllä        välipalalla Kyllä

Muu erityinen ruokavalio ( muita huomioita )

Erityisruokavalion aloittamisaika ( pp.kk.vvvv ) 
 
Toteaja Lääkäri Terveydenhuoltaja Muu, kuka